Wesprzyj
Logowanie / Rejestracja
Stowarzyszenie Kierunek Zdrowie / białaczka, szpiczak, chłoniak
×
Home
O nas
Aktualności
Programy Wsparcia
Wspomóż nas
Rehabilitacja
KierunekPoMoc
Pacjent 2.0
Wolontariat
VII rzeczy ratujących życie
Uzyskaj pomoc
Ośrodek
Konferencja
Turnus
Kontakt
zmiana kontrastu strony
👁
zwiększenie rozmiaru czcionki
A+
zmniejszenie rozmiaru czcionki
A-
Home
O nas
Aktualności
Programy Wsparcia
Wspomóż nas
Rehabilitacja
KierunekPoMoc
Pacjent 2.0
Wolontariat
VII rzeczy ratujących życie
Uzyskaj pomoc
Ośrodek
Konferencja
Turnus
Kontakt
Rejestracja użytkownika
*
Wymagane wypełnienie pól
Imię i Nazwisko:
*
Login (utwórz swój nowy login)
*
Hasło
*
Powtórz hasło
*
Adres e-mail
*
Powtórz adres e-mail
*
Captcha
*
Informacje o stanie pacjenta
Poniższe informacje są zbierane wyłącznie na potrzeby organizacji wydarzenia. Nie przetwarzamy i nie udostępniamy podanych danych żadnym innym podmiotom poza uprawnionymi do przeprowadzenia kontroli.
*
Zgadzam się.
PESEL
*
Pełen adres zamieszkania
*
Telefon kontaktowy do uczestnika
*
Telefon kontaktowy do uczestnika
*
Telefon kontaktowy do osoby upoważnionej do informowania o stanie pacjenta
*
Rodzaj nowotworu krwi
Rok postawienia diagnozy
*
Data ostatniej wznowy / choroba przewlekła
*
Oddział hematologii (szpital+miasto)
Lekarz prowadzący
*
Telefon kontaktowy do lekarza
*
Obecne leczenie (Czy w tym momencie trwa terapia? /Czy na czas wyjazdu nie jest planowana u Pani/Pana chemioterapia?)
*
Inne choroby niż hematologiczne
*
Leki przyjmowane na stałe wraz z informacją o dawkowaniu
*
Niepełnosprawności i ograniczenia
*
Dieta i ograniczenia
*
dieta podstawowa
dieta łatwo strawna
dieta bezglutenowa
dieta wysokobiałkowa
dieta z ograniczeniem łatwo przyswajalnych węglowodanów (cukrzycowa)
dieta ubogoenergetyczna
dieta z ograniczeniem tłuszczu
dieta z ograniczeniem substancji pobudzających wydzielanie soku żołądkowego (wrzodowa)
dieta bogatoresztkowa (bogatobłonnikowa)
Wegetarianizm
Weganizm
Alergie
*
Informacje dodatkowe
Rozmiar koszulki
*
S
M
L
XL
XXL
XXXL
Posiadane legitymacje
*
__ brak
__ emeryta/rencisty
__ osoby niepełnosprawnej
__ studencka
__ inna
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Polityka prywatności
*
Rejestrując się na tej stronie, akceptujesz naszą Politykę prywatności oraz wyrażasz zgodę na przetwarzanie Twoich danych osobowych.
Zgadzam się
Nie zgadzam się.
Zarejestruj
Anuluj
