Standard postępowania w chorobach hematologicznych

Ścieżka chorego - standard postępowania w chorobach hematologicznych

Chory z objawami lub wynikami badań dodatkowych sugerującymi chorobę hematologiczną dowiaduje się o tym od lekarza rodzinnego lub specjalistów innych dziedzin medycyny.  Z reguły na tym etapie pacjent jest kierowany do lekarza specjalisty hematologii. Pilność skierowań oraz czy chory ma się udać na oddział czy do poradni ustala lekarz POZ. Niestety częstym problemem są nieuzasadnione skierowania, bez wykonania nawet podstawowych badań. Specjalista może je zlecić, ale znacznie wydłuży to proces stawiania diagnozy (badania poza tym muszą być wykonane w punkcie pobrań ośrodka hematologicznego i przyjazd celem wykonania podstawowych badań bywa dużym obciążeniem dla chorego). Innym istotnym problemem jest blokowanie kolejki przez skierowanie błahych odchyleń w morfologii w trybie pilnym - lekarz rodzinny w przypadku wątpliwości, co do interpretacji może skontaktować się bezpośrednio z hematologiem w oddziale lub poradni.

W ramach Narodowego Funduszu Zdrowia funkcjonują dwa rodzaje jednostek opieki dedykowanej chorym hematologicznym:

1. oddziały hematologii
2. poradnie hematologiczne w ramach AOS (Ambulatoryjna Opieka Specjalistyczna)

Chorzy otrzymują kody skierowania lub skierowania do jednego lub drugiego rodzaju  jednostek - w większości ośrodków funkcjonują również tzw. oddziały dzienne, czyli miejsca pozwalające na jednodniową diagnostykę i leczenie , ale nadal łączą w sobie dwa podstawowe sposoby działania (poradnię lub hospitalizację).

Poradnie Hematologiczne w zależności od wystawionego przez lekarza skierowania  przyjmują chorych w trybach zwykłym lub pilnym (Cito) – co oznacza rodzaj kolejki, do której chory jest zapisany i co przekłada się na termin wizyty. Mimo określenia przyjęcie pilne w obecnej sytuacji systemowej opieki zdrowotnej nadal oznacza to stosunkowo długi okres oczekiwania na przyjęcie, który można sprawdzić na stronie NFZ – Informator o terminach leczenia:  https://terminyleczenia.nfz.gov.pl

Tu również znajduje się informacja o jednostkach w danym województwie świadczących takie usługi.

W przypadkach sytuacji zagrożenia życia lub wymagających szybkiej interwencji medycznej pacjent może być skierowany bezpośrednio do Oddziału Hematologii – co oznacza konieczność zgłoszenia się do SOR lub Izby Przyjęć danego Szpitala celem bezpośredniej oceny pacjenta i jego schorzenia oraz podjęcia decyzji o natychmiastowym przyjęciu do Oddziału lub zaplanowaniu terminu przyjęcia do Oddziału, ewentualnie wystawienia skierowania do opieki w Poradni Hematologicznej lub innej jednostki.

Z perspektywy rodzaju zgłaszanych objawów istotną sprawą jest kwestia diagnostyki powiększonych węzłów chłonnych. Hematologia należy do specjalizacji internistycznych, co obejmuje diagnostykę badań laboratoryjnych krwi, szpiku czy badań obrazowych. Jeśli jednak konieczna jest diagnostyka powiększonych węzłów chłonnych, z reguły wskazane jest wykonanie pobrania węzła chłonnego w całości lub zabiegu mediastinoskopii czy laparatomii diagnostycznej. Takie procedury wykonują specjaliści chirurgii w oddziałach i poradniach  chirurgicznych, a nie hematolodzy. Często się zdarza, że chory z powiększonymi węzłami podejrzanymi o proces nowotworowy jest niewłaściwie skierowany najpierw do hematologa, co wydłuża proces diagnostyczny, gdyż diagnozę chłoniaka stawia histopatolog na podstawie badania immunohistochemicznego materiału pobranego przez chirurga. Taki pacjent dopiero w tym momencie musi być skierowany do hematologa celem dalszego leczenia.

W przypadku podejrzenia schorzenia hematoonkologicznego istnieje również możliwość skorzystania z karty DILO (Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego, nazywana również „zieloną kartą”). To dokument, który ułatwia szybkie i skoordynowane diagnozowanie oraz leczenie nowotworów. Powstał w ramach pakietu onkologicznego, by zapewnić pacjentkom i pacjentom krótszy czas oczekiwania na badania i rozpoczęcie leczenia oraz zniesienie limitów na badania diagnostyczne i leczenie nowotworów.

Karta DILO 

Karta DILO daje dostęp do tzw. „szybkiej ścieżki onkologicznej”, dzięki czemu wykonuje się badania i konsultacje w krótszym czasie. Od momentu wpisania na listę oczekujących do postawienia diagnozy nie powinno minąć więcej niż 7 tygodni.

Niestety Karta DILO została zaprojektowana do diagnostyki schorzeń typowo onkologicznych i ośrodki hematologiczne nie mają istotnych korzyści z rozliczania diagnostyki czy leczenia chorych w jej zakresie, stąd w części ośrodków Karta DILO jest traktowana jak Skierowanie do Oddziału Hematologii lub pilne skierowanie do Poradni. Z tego powodu będąc kierowanym z podejrzeniem choroby hematoonkologicznej warto zaopatrzyć się zarówno w Kartę DILO jak i kod skierowania.

Kartę DILO może wystawić lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, jeśli podejrzewa nowotwór, lekarz specjalista (np. chirurg, onkolog, neurolog, ginekolog) lub szpital, jeśli w trakcie hospitalizacji wykryto nowotwór. Z kartą następnie należy zgłosić się do poradni AOS, która realizuje pakiet onkologiczny. Listy placówek z szybką terapią onkologiczną są nas stronach oddziałów wojewódzkich NFZ.

Po zgłoszeniu  się z kartą DILO następuje tzw. diagnostyka wstępna, która potwierdzi lub wykluczy nowotwór, potem  diagnostyka pogłębiona (ocena typu, stadium choroby). Jeśli diagnoza potwierdzi nowotwór, lekarz kieruje chorego na konsylium (spotkanie zespołu specjalistów), które powinno ustalić dalsze postępowanie i rozpoczęcie leczenia. Przykłady: 

Schorzenia hematologiczne:

• Niedobór żelaza, niedobór B12,trombofilia, skazy krwotoczne   >>>  Skierowanie Poradnia Hematologiczna – o pilności decyduje lekarz rodzinny

Schorzenia hematoonkologiczne:

• Powiększenie węzłów chłonnych, podejrzenie chłoniaków   >>>   Karta DILO/Skierowanie celem pobrania węzła chłonnego – Oddział Chirurgii/poradnia Chirurgiczna – wynik hist-pat – po wyniku skierowanie do O. Hematologii.
• Podejrzenie szpiczaka, białaczki limfocytowe   >>>   skierowanie do Poradni Hematologicznej pilne/Skierowanie O. Hematologii/Karta DILO.
• Podejrzenie ostrej białaczki   >>>   skierowanie do Oddziału Hematologii.

Charakterystyka infrastruktury hematologicznej i świadczeń zdrowotnych udzielanych na terenie województwa Kujawsko-Pomorskiego.

Oddziały hematologii:

1. Klinika Hematologii w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im. dr J. Biziela w Bydgoszczy:
   • baza łóżkowa: 25 łóżek w oddziale stacjonarnym + 5 stanowiska w pododdziale dziennym,
   • kadra lekarska: 15 lekarzy, w tym 8 z tytułem specjalisty hematologa, 7 w trakcie specjalizacji w dz. hematologii,
   • profil udzielanych świadczeń: pełen zakres, bez procedur przeszczepowych,
   • dostęp do bazy diagnostycznej: w szpitalnym laboratorium wykonywany pełen zakres badań hematologicznych, badania obrazowe w pracowniach szpitala w pełnym zakresie. Badania immunohistochemiczne wykonywane są również w szpitalnej pracowni. Badania genetyczne w Zakładzie Genetyki CM UMK w Bydgoszczy i badania NGS w szpitalnej pracowni.
2. Oddział Hematologii Klinika Chorób Wewnętrznych w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy:
   • baza łóżkowa: 6 łóżek w oddziale stacjonarnym,
   • kadra lekarska: 3 lekarzy, w tym 2 z tytułem specjalisty hematologa, 1 w trakcie specjalizacji w dz. hematologii,
   • profil udzielanych świadczeń: umowa z NFZ pełen zakres, ale brak możliwości prowadzenia intensywnych chemioterapii w ostrych białaczkach ze względu na brak sal, dostosowanych do prowadzenia chorych w głębokiej agranulocytozie. Bez procedur przeszczepowych,
   • dostęp do bazy diagnostycznej: w szpitalnym laboratorium wykonywany pełen zakres badań hematologicznych, badania obrazowe w pracowniach szpitala w pełnym zakresie. Badania immunohistochemiczne wykonywane są również w szpitalnej pracowni. Badania genetyczne w Zakładzie Genetyki CM UMK w Bydgoszczy.
3. Oddział Hematologii w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. L. Rydygiera w Toruniu:
   • baza łóżkowa: 18 łóżek w oddziale stacjonarnym + 10 stanowisk w pododdziale dziennym.
   • kadra lekarska: 14 lekarzy, w tym 10 z tytułem specjalisty hematologa, 3 w trakcie specjalizacji w dz. hematologii,
   • profil udzielanych świadczeń: pełen zakres, bez procedur przeszczepowych,
   • dostęp do bazy diagnostycznej: w szpitalnym laboratorium wykonywany pełen zakres badań hematologicznych, badania obrazowe w pracowniach szpitala w pełnym zakresie. Badania immunohistochemiczne wykonywane są również w szpitalnej pracowni. Badania genetyczne w Zakładzie Genetyki CM UMK w Bydgoszczy i NGS w SU nr 2 im. Biziela w Bydgoszczy.
4. Oddział Hematologii i Transplantacji Szpiku w Specjalistycznym Szpitalu Miejskim im. M. Kopernika w Toruniu:
   • baza łóżkowa: 18 łóżek w oddziale stacjonarnym + 10 stanowisk w pododdziale dziennym,
   • kadra lekarska: 8 lekarzy (w tym 2 osoby na stanowiskach konsultantów naukowych). 3 z tytułem specjalisty hematologa, 3 w trakcie specjalizacji w dz. hematologii,
   • profil udzielanych świadczeń: pełen zakres, w tym procedury auto HSCT,
   • dostęp do bazy diagnostycznej: w szpitalnym laboratorium wykonywany pełen zakres badań hematologicznych, badania obrazowe w pracowniach szpitala w pełnym zakresie. Badania immunohistochemiczne wykonywane są w Zakładzie Patomorfologii w Olsztynie. Badania genetyczne w Zakładzie Genetyki CM UMK w Bydgoszczy.

Poradnie hematologiczne posiadające kontrakt z NFZ:

1. Poradnia Hematologiczna oraz Centrum Jednodniowej Terapii Hematologicznej w Szpitalu Uniwersyteckim nr 2 im.dr J. Biziela w Bydgoszczy Poradnia zatrudnia 8 lekarzy specjalistów na cząstkowych etatach.
2. Poradnia Hematologiczna w 10 Wojskowym Szpitalu Klinicznym z Polikliniką SPZOZ w Bydgoszczy Poradnia zatrudnia 2 lekarzy specjalistów na cząstkowych etatach.
3. Poradnia Hematologiczna w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu Poradnia zatrudnia 10 lekarzy specjalistów na cząstkowych etatach.
4. Poradnia Hematologiczna w Specjalistycznym Szpitalu Miejskim im. M. Kopernika w Toruniu Poradnia zatrudnia 2 lekarzy specjalistów na cząstkowych etatach.
5. Poradnia Hematologiczna w Szpitalu Wielospecjalistycznym im.dr Ludwika Błażka w Inowrocławiu Zatrudnionych jest 2 lekarzy, w tym 2 to specjaliści w dz. hematologii.
6. Poradnia Hematologiczna w Wojewódzkim Szpitalu Specjalistycznym im. bl. ks. Jerzego Popiełuszki we Włocławku Zatrudnionych jest 2 lekarzy specjalistów. Poradnia czynna jest codziennie, specjalista oprócz codziennej pracy w poradni świadczy usługi medyczne w Oddziale Chorób Wewnętrznych, gdzie przeprowadza diagnostykę i prowadzi pacjentów ze schorzeniami hematologicznymi. 

Ocena potrzeb województwa w zakresie kadr medycznych i bazy łóżkowej, plany inwestycyjno-organizacyjne

W woj. kujawsko-pomorskim zarówno oddziały, jak i poradnie, nie są w stanie zapewnić właściwej dostępności do świadczeń medycznych. Ograniczona dostępność do świadczeń zdrowotnych w zakresie hematologii w woj. kujawsko-pomorskim spowodowana jest zbyt małą liczbą lekarzy specjalistów oraz ograniczoną bazą łóżkową.

Stan ilościowy specjalistycznej kadry lekarskiej w dalszym ciągu jest niedostateczny w stosunku do liczby mieszkańców i stanowi około 60% średniej krajowej (średnia liczba hematologów w dz. hematologii na 1 tys mieszkańców w kraju to 1,57, a zalecana 2,5 na 100tys. mieszkańców). Aby zapewnić ilość specjalistów zalecaną przez Konsultanta Krajowego należałoby zatrudnić drugie tyle lekarzy wyspecjalizowanych i specjalizujących się obecnie w hematologii. Problemem jednak nie jest brak miejsc specjalizacyjnych, lecz małe zainteresowanie młodych lekarzy tą dziedziną. Po zmianie zasad kształcenia specjalizacyjnego, tylko lekarze zaraz po studiach będą skłonni rozpocząć specjalizację w zakresie wąskich dziedzin takich jak hematologia.

Główny nacisk należy położyć na kształcenie hematologiczne w czasie studiów na wydziałach lekarskich, aby jak największa ilość młodych lekarzy zachęcić do wybrania hematologii jako podstawowej specjalizacji.

W województwie jest 65 łóżek hematologicznych oraz 28 stanowisk w oddziałach dziennych. Aby zabezpieczyć potrzeby zdrowotne mieszkańców w zakresie hematologii konieczne jest zwiększenie bazy łóżkowej zarówno w ośrodku bydgoskim, jak i toruńskim. Brakuje również łóżek pozwalających na prowadzenie leczenia chorych w agranulocytozie w trakcie intensywnych chemioterapii takich jak ostrych białaczek – wszystkie Oddziały cierpią na niedobór tego typu łóżek

Obecnie w województwie kujawsko-pomorskim funkcjonują cztery oddziały hematologiczne (dwa w Bydgoszczy, dwa w Toruniu). Ośrodki te są wysoko specjalistyczne, kompleksowo diagnozują i leczą chorych ze schorzeniami szpiku, ale nie są w stanie prowadzić wszystkich pacjentów przez wiele miesięcy, a nawet lat terapii. Prostsze przypadki z powodzeniem są prowadzone przez satelitarne ośrodki zlokalizowane w szpitalach województwa (Włocławek, Inowrocław). Uruchomiono w tych miastach poradnie hematologiczne, które znacząco odciążyły poradnie działające w Bydgoszczy i w Toruniu. Dzięki temu wyraźnie skróciły się kolejki do specjalisty hematologa w całym województwie. Nie udało się odtworzyć Poradni Hematologicznej w Grudziądzu. W chwili obecnej nie ma wśród jednostek zainteresowania otwarciem poradni Hematologicznych. Szpital we Włocławku wyraził zainteresowanie otwarciem pododdziału Hematologii w nowo budowanym Szpitalu co nieco odciążyło by ośrodki toruńskie, ale nie jest to ośrodek, który byłby w stanie przyjmować ostre białaczki.

Zaawansowane procedury immunoterapii w tym CAR-T

Województwo kujawsko-pomorskie tworzy ośrodek CAR-Towy w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu. Częścią składową projektu było rozbudowanie i doinwestowanie Banku Komórek Macierzystych przy SSM w Toruniu. Aktualnie wszyscy chorzy wymagający tej procedury są kierowani do ośrodków cartowych w innych województwach, głównie w miastach Warszawa, Poznań, Gdańsk. Terapia CAR-T jest obecnie refundowana u chorych z rozpoznaniem chłoniaka DLBCL, chłoniaka z komórek B o wysokim stopniu złośliwości(HGBCL), stransformowanego chłoniaka grudkowego, chłoniaka z komórek płaszcza oraz u chorych z oporną lub nawrotową ostrą białaczką limfoblastyczną (stan na 1 stycznia 2026). 

Procedury przeszczepowe 

Chorzy wymagający procedur przeszczepowych auto- i allogenicznych są kierowani do ośrodków transplantacyjnych w kraju, głównie ośrodki w: Gdańsku, Katowicach, Gliwicach i Słupsku. O wyborze ośrodka decyduje pacjent zgodnie ze swoimi możliwościami oraz opinią o ośrodku. W naszym województwie jedynie procedury autologicznego przeszczepienia komórek macierzystych są wykonywane w Specjalistycznym Szpitalu Miejskim w Toruniu, jednak są realizowane głównie w ośrodkach z poza regionu. 

Województwo kujawsko-pomorskie tworzy ośrodek przeszczepowy w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu, który ma być odpowiedzią na potrzeby pacjentów. Utworzenie ośrodka przeszczepowego jest również planowane w ramach struktur 2 Szpitala Uniwersyteckiego im. J. Biziela w Bydgoszczy. 

Badania Kliniczne w zakresie hematologii w województwie kujawsko-pomorskim 

W chwili obecnej w województwie istnieją dwa ośrodki badań klinicznych w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Rydygiera w Toruniu oraz 2 Szpitala Uniwersyteckiego im. J. Biziela w Bydgoszczy. Oba ośrodki współpracują ze sobą(chorzy mogą być przekazywani w zależności od wskazań pomiędzy ośrodkami). Istnieje również możliwość przekazywania chorych z innych poradni i oddziałów do ośrodków badań klinicznych (referralls). W zaleceniach leczenia dotyczących większości chorób hematologicznych należy w każdym przypadku rozważyć udział w badaniu klinicznym. Dotychczasowe leczenie hematologiczne mimo spektakularnego postępu w większości przypadków nie gwarantuje całkowitego wyleczenia, stąd potrzeba terapii najnowszymi terapiami. Lista badań klinicznych dostępna jest w ośrodkach oraz u większości lekarzy hematologów w województwie. Ogólnie dostępną metodą wyszukiwania badań klinicznych jest strona: https://clinicaltrials.gov